Troubles obsessionnels compulsifs - TOCs : TCC, EPR et apport possible de l’EMDR
Florence CHATENET propose une prise en charge des TOC s’appuyant notamment sur les TCC et l’exposition avec prévention de la réponse (EPR), avec un apport possible de l’EMDR lorsque certaines cibles sont pertinentes. Les consultations sont proposées à Oyonnax et en visioconférence en France ou depuis l’étranger, notamment pour les expatriés et les personnes francophones.
Troubles obsessionnels compulsifs — TOC : comprendre le trouble et l’apport de l’EMDR et des TCC
Le trouble obsessionnel compulsif, appelé TOC, est un trouble psychique caractérisé par la présence d’obsessions, de compulsions ou des deux.
Les obsessions sont des pensées, images, impulsions ou doutes qui apparaissent de manière répétée et provoquent une détresse importante.
Les compulsions sont des comportements visibles ou des actes mentaux que la personne se sent obligée d’accomplir pour diminuer son anxiété, prévenir une catastrophe ou obtenir une sensation de certitude.
Le TOC ne correspond ni à un manque de volonté, ni à une simple manie, ni à un goût excessif pour l’ordre ou la propreté. La personne reconnaît souvent que ses peurs ou ses rituels sont excessifs, mais elle ressent une urgence très forte à les respecter.
Le trouble peut occuper plusieurs heures par jour, provoquer un épuisement important et affecter :
- la vie familiale ;
- les relations ;
- le travail ou les études ;
- le sommeil ;
- les soins personnels ;
- les activités sociales ;
- la capacité à prendre des décisions ;
- la liberté de mouvement.
La thérapie cognitivo-comportementale comprenant une exposition avec prévention de la réponse, ou EPR, constitue l’un des traitements psychologiques de référence du TOC. Elle est recommandée par le NICE chez l’adulte, l’enfant et l’adolescent, avec des adaptations au niveau de développement et à la sévérité du trouble.
L’EMDR est principalement validé pour le trouble de stress post-traumatique. Dans le TOC, les recherches restent beaucoup plus limitées. Quelques essais ont rapporté des résultats encourageants, mais ils ne suffisent pas à remplacer l’EPR comme traitement central. L’EMDR peut être envisagé en complément lorsqu’un événement précis, une humiliation, une contamination réelle, une maladie, une perte ou une image traumatique participe au déclenchement ou au maintien du TOC.
Qu’est-ce qu’une obsession ?
Une obsession est une pensée, une image, une impulsion ou un doute qui revient malgré les efforts de la personne pour l’écarter.
Les obsessions peuvent concerner :
- la contamination ;
- la peur de transmettre une maladie ;
- la peur d’avoir commis une erreur ;
- la peur d’avoir blessé quelqu’un ;
- la peur de perdre le contrôle ;
- la peur d’agir contre ses valeurs ;
- la religion ou la morale ;
- la sexualité ;
- le besoin de symétrie ;
- le doute concernant un souvenir ;
- la peur d’une catastrophe ;
- la peur d’être responsable d’un malheur.
La présence d’une pensée intrusive ne signifie pas que la personne souhaite agir.
Dans le TOC, les pensées qui provoquent le plus de détresse sont souvent précisément celles qui sont contraires aux valeurs de la personne.
Par exemple, une personne très attentive à la sécurité peut développer une peur obsessionnelle de provoquer un accident. Une personne très attachée à sa religion peut craindre de commettre un blasphème. Une personne aimante peut être terrifiée par une image intrusive de violence.
Qu’est-ce qu’une compulsion ?
Une compulsion est un comportement ou un acte mental réalisé pour diminuer l’anxiété, neutraliser une pensée ou empêcher une catastrophe.
Les compulsions visibles peuvent être :
- se laver les mains ;
- prendre plusieurs douches ;
- désinfecter ;
- vérifier les portes ;
- vérifier le gaz ou les appareils ;
- relire un message ;
- recommencer une tâche ;
- ranger selon un ordre précis ;
- éviter de toucher certains objets ;
- demander à une autre personne de vérifier.
Les compulsions mentales peuvent être :
- répéter une phrase ;
- prier de manière ritualisée ;
- compter ;
- revoir mentalement une scène ;
- chercher la preuve que l’on n’a rien fait ;
- remplacer une pensée par une autre ;
- analyser ses intentions ;
- essayer d’obtenir une certitude absolue.
Certaines compulsions sont difficiles à repérer parce qu’elles ont lieu uniquement dans la pensée.
Comment le TOC s’installe-t-il ?
Une pensée intrusive
Tout le monde peut avoir des pensées étranges, violentes, absurdes ou inquiétantes.
Dans le TOC, la personne accorde à cette pensée une importance particulière.
Elle peut conclure :
- « Si j’ai cette pensée, elle signifie quelque chose sur moi. »
- « Penser à une catastrophe augmente le risque qu’elle survienne. »
- « Je dois contrôler toutes mes pensées. »
- « Je ne peux agir que si je suis totalement certaine. »
Une interprétation catastrophique
La pensée intrusive est interprétée comme :
- dangereuse ;
- honteuse ;
- révélatrice d’une mauvaise personnalité ;
- annonciatrice d’une catastrophe ;
- moralement inacceptable ;
- impossible à tolérer.
Cette interprétation augmente l’anxiété, la culpabilité ou le dégoût.
Une compulsion
La personne réalise un rituel pour se rassurer ou neutraliser la pensée :
- elle lave ;
- elle vérifie ;
- elle analyse ;
- elle prie ;
- elle évite ;
- elle demande une confirmation ;
- elle cherche des informations.
Un soulagement immédiat
La compulsion réduit momentanément l’anxiété.
Le cerveau apprend alors :
« J’ai évité la catastrophe parce que j’ai réalisé le rituel. »
Le renforcement du TOC
Lors de la prochaine obsession, la personne ressent encore plus fortement la nécessité d’accomplir la compulsion.
Le cercle vicieux peut être résumé ainsi :
Pensée intrusive ou déclencheur → interprétation catastrophique → anxiété, doute ou dégoût → compulsion ou évitement → soulagement à court terme → renforcement du TOC.
Scrupulosité morale ou religieuse
La personne peut craindre :
- d’avoir commis un péché ;
- d’avoir prié incorrectement ;
- de ne pas être suffisamment pure ;
- d’avoir eu une pensée interdite ;
- d’avoir menti ;
- d’avoir offensé Dieu ;
- de ne pas respecter parfaitement une règle morale.
Les compulsions peuvent être des prières répétées, des demandes de pardon, des confessions, des vérifications ou la recherche d’une certitude morale absolue.
TOC de symétrie, d’ordre et d’exactitude
La personne ressent que les objets, les gestes ou les pensées doivent être parfaitement alignés ou équilibrés.
Elle peut :
- ranger ;
- recommencer un mouvement ;
- répéter une action ;
- toucher les objets un certain nombre de fois ;
- rechercher une sensation que « tout est juste ».
TOC de rumination
La personne passe beaucoup de temps à analyser :
- son identité ;
- ses sentiments ;
- son couple ;
- ses intentions ;
- une décision ;
- un souvenir ;
- le sens d’une pensée ;
- la possibilité d’avoir menti ou commis une faute.
La rumination vise souvent à obtenir une réponse définitive, mais elle augmente le doute au lieu de le résoudre.
Les principales formes de TOC
TOC de contamination et de lavage
La personne craint :
- les microbes ;
- les virus ;
- l’urine ;
- les produits chimiques ;
- les déchets ;
- les animaux ou les rongeurs ;
- les surfaces touchées par d’autres personnes ;
- la transmission d’une maladie.
Les compulsions peuvent être :
- se laver ;
- désinfecter ;
- changer de vêtements ;
- nettoyer les objets ;
- éviter certaines pièces ;
- demander à l’entourage de respecter des règles de propreté ;
- rechercher une sensation parfaite de propreté.
TOC de vérification
La personne peut craindre :
- d’avoir laissé une porte ouverte ;
- d’avoir oublié le gaz ;
- d’avoir provoqué un accident ;
- d’avoir envoyé un mauvais message ;
- d’avoir commis une erreur professionnelle ;
- d’avoir blessé quelqu’un sans s’en rendre compte.
Elle vérifie alors plusieurs fois ou demande à une autre personne de vérifier.
TOC de responsabilité
La personne surestime sa responsabilité dans la prévention des catastrophes.
Elle peut penser :
- « Si je ne vérifie pas, un accident se produira. »
- « Si je ne préviens pas tout le monde, je serai responsable. »
- « Penser à un événement peut le provoquer. »
- « Je dois être absolument certaine qu’il n’y a aucun risque. »
Phobies d’impulsion
La personne est envahie par des images ou des pensées concernant :
- la peur de faire du mal ;
- la peur de se jeter dans le vide ;
- la peur d’insulter quelqu’un ;
- la peur de commettre un acte sexuel inapproprié ;
- la peur de perdre le contrôle.
Ces pensées sont involontaires et provoquent généralement une peur intense. Elles ne constituent pas en elles-mêmes une intention de passage à l’acte.
Comment se déroule la prise en charge ?
La première étape consiste à évaluer :
- la nature des obsessions ;
- les compulsions visibles et mentales ;
- les évitements ;
- les demandes de réassurance ;
- le temps occupé par le TOC ;
- les conséquences sur la vie quotidienne ;
- les événements déclencheurs ;
- les troubles associés ;
- le niveau de dépression ;
- le risque suicidaire ;
- les ressources de la personne.
La prise en charge peut ensuite associer :
- psychoéducation ;
- analyse du cercle du TOC ;
- hiérarchie d’exposition ;
- exposition avec prévention de la réponse ;
- restructuration cognitive ;
- réduction des demandes de réassurance ;
- travail sur les rituels mentaux ;
- reprise des activités ;
- EMDR sur certaines cibles clairement identifiées ;
- prévention de la rechute.
Une approche individualisée
L’EMDR n’est pas systématiquement indiqué dans le TOC.
Il est surtout envisagé lorsqu’un souvenir, une expérience ou une image émotionnellement chargée semble participer au déclenchement ou au maintien du trouble.
L’EPR reste généralement centrale, car elle permet à la personne d’apprendre à tolérer le doute, l’anxiété ou le dégoût sans accomplir la compulsion.
L’objectif thérapeutique n’est pas d’obtenir une certitude absolue ni de ne plus jamais avoir de pensée intrusive.
Il consiste à :
- réduire l’importance accordée aux pensées ;
- diminuer les compulsions ;
- tolérer une part d’incertitude ;
- retrouver du temps ;
- reprendre les activités évitées ;
- agir selon ses valeurs plutôt que selon les règles du TOC ;
- développer davantage de liberté et de capacité de choix.
L’apport possible de l’EMDR dans le TOC
L’EMDR ne constitue pas actuellement le traitement standard de première intention du TOC.
Il peut être envisagé en complément lorsque certains souvenirs ou événements émotionnels semblent avoir participé à l’apparition ou à l’aggravation du trouble.
1. Retraiter un événement déclencheur
Le TOC peut parfois commencer ou s’aggraver après :
- une contamination réelle ;
- une maladie ;
- une hospitalisation ;
- une infestation de rongeurs ;
- une erreur vécue comme grave ;
- un accident ;
- un décès ;
- une humiliation ;
- une accusation injuste ;
- une expérience religieuse culpabilisante ;
- une naissance ou une période périnatale anxiogène.
L’EMDR peut cibler l’image, la sensation, la peur ou la croyance associée à cet événement.
2. Diminuer la charge émotionnelle d’une image obsessionnelle
Certaines obsessions prennent la forme d’images particulièrement vives :
- image d’un proche blessé ;
- image de contamination ;
- image d’un accident ;
- image sexuelle intrusive ;
- image de violence ;
- image d’un acte blasphématoire.
L’EMDR peut aider à diminuer l’intensité émotionnelle de certaines images, sans chercher à supprimer toutes les pensées intrusives.
3. Travailler la honte et la culpabilité
Le patient peut penser :
- « Je suis mauvais parce que j’ai cette pensée. »
- « Je suis responsable de ce qui pourrait arriver. »
- « Je mérite d’être puni. »
- « Je n’ai pas été assez prudent. »
- « Une bonne personne ne penserait jamais cela. »
L’EMDR peut être utilisé pour travailler des expériences ayant construit cette culpabilité ou cette image négative de soi.
4. Retraiter des souvenirs de perte de contrôle
Certaines personnes associent une sensation, un lieu ou une pensée à une ancienne expérience de panique ou d’impuissance.
L’EMDR peut aider à replacer cette expérience dans le passé.
5. Préparer une situation future
Après le retraitement d’une cible, un scénario futur peut être travaillé :
- toucher un objet sans laver immédiatement ;
- quitter le domicile après une seule vérification ;
- prier sans recommencer ;
- tenir un bébé malgré une pensée intrusive ;
- envoyer un message sans le relire plusieurs fois ;
- accepter qu’un doute reste présent.
Les limites essentielles de l’EMDR dans le TOC
L’EMDR ne doit pas devenir :
- une méthode visant à supprimer toutes les pensées ;
- une procédure destinée à garantir qu’aucun danger n’existe ;
- une preuve que la personne n’est pas responsable ;
- une nouvelle forme de vérification ;
- un rituel de neutralisation ;
- une manière d’obtenir une certitude absolue.
Si une séance est utilisée pour rassurer continuellement le patient sur le contenu de ses obsessions, elle risque de renforcer le TOC.
La cible thérapeutique n’est donc pas uniquement la diminution immédiate de l’anxiété. Elle est aussi le développement de la capacité à vivre avec une part de doute sans accomplir de compulsion.
L’apport central des TCC et de l’EPR
L’EPR consiste à aider progressivement la personne à rencontrer une situation, une pensée, une image ou une sensation qui déclenche le TOC, tout en diminuant ou en empêchant la compulsion habituelle.
L’objectif n’est pas d’obliger brutalement la personne à affronter sa plus grande peur.
Le travail est :
- progressif ;
- préparé ;
- collaboratif ;
- adapté aux capacités de la personne ;
- répété suffisamment pour permettre un nouvel apprentissage.
L’Organisation mondiale de la santé décrit l’EPR comme une intervention dans laquelle les déclencheurs propres au patient et ses compulsions sont identifiés, puis travaillés progressivement.
Ce que la personne apprend grâce à l’EPR
Elle apprend progressivement que :
- l’anxiété peut diminuer sans compulsion ;
- un doute peut être toléré ;
- une pensée n’est pas une action ;
- une sensation de contamination n’est pas une preuve ;
- une certitude absolue est impossible ;
- ne pas vérifier ne signifie pas être irresponsable ;
- la catastrophe redoutée ne survient pas systématiquement ;
- elle peut agir selon ses valeurs plutôt que selon le TOC.
Pourquoi associer EMDR et TCC dans le TOC ?
1. EMDR sur l’événement déclencheur, TCC sur le cercle actuel
L’EMDR peut aider à retraiter une expérience ayant fortement marqué la personne.
La TCC analyse :
- les obsessions actuelles ;
- les interprétations ;
- les compulsions ;
- les évitements ;
- les comportements de réassurance ;
- les conséquences sur la vie quotidienne.
2. EMDR sur la charge émotionnelle, EPR sur les compulsions
L’EMDR peut diminuer la peur, la honte ou la culpabilité liée à une scène.
L’EPR aide la personne à ne plus répondre automatiquement par un rituel.
3. EMDR sur les souvenirs, TCC sur les croyances actuelles
L’EMDR peut cibler une humiliation, une maladie ou une scène de contamination.
La TCC travaille les croyances comme :
- « Je dois être certaine. »
- « Je suis responsable de tout. »
- « Une pensée est dangereuse. »
- « Une sensation de saleté signifie que je suis contaminée. »
- « Si je ne vérifie pas, je suis négligente. »
4. EMDR sur l’impuissance, TCC sur les compétences
Les TCC peuvent développer :
- la tolérance au doute ;
- la tolérance au dégoût ;
- l’acceptation des pensées intrusives ;
- la prévention de la réponse ;
- la réduction des demandes de réassurance ;
- la reprise des activités ;
- l’affirmation de soi face aux règles du TOC.
5. EMDR sur certaines cibles, TCC sur la prévention de la rechute
La TCC aide à repérer :
- le retour des vérifications ;
- l’allongement des rituels ;
- les nouveaux évitements ;
- l’augmentation des demandes de rassurance ;
- les périodes de stress ;
- le déplacement du TOC vers un nouveau thème.
Cinq exemples détaillés
Exemple 1 : TOC de contamination après une infestation de rongeurs
Situation
Après avoir découvert des traces de rongeurs dans un logement, une personne développe une peur intense de la contamination.
Elle interprète chaque tache sombre comme une déjection et nettoie longuement les surfaces.
Elle pense :
- « Tout est contaminé. »
- « Je vais rendre ma famille malade. »
- « Si je ne nettoie pas parfaitement, je serai responsable. »
Cibles possibles en EMDR
Le travail peut porter sur :
- la découverte des premières traces ;
- l’image d’un rongeur ;
- une odeur ;
- la sensation de dégoût ;
- la peur d’une maladie ;
- une scène où un proche a touché une surface ;
- la culpabilité de ne pas avoir nettoyé assez vite.
Apport de l’EMDR
L’EMDR peut aider à diminuer la charge émotionnelle de l’événement déclencheur et l’impression que toutes les surfaces actuelles représentent encore le danger initial.
Apport de l’EMDR associé aux TCC et à l’EPR
L’EPR peut consister à :
- regarder une petite tache sans la nettoyer immédiatement ;
- limiter le nettoyage à une seule procédure raisonnable ;
- toucher une surface considérée comme légèrement contaminée ;
- attendre avant de se laver les mains ;
- réduire progressivement les demandes de vérification à l’entourage.
Objectif
Retrouver une hygiène raisonnable sans vivre sous l’obligation de neutraliser toute possibilité de contamination.
Apport de l’EMDR associé aux TCC et à l’EPR
Le travail peut inclure :
- envoyer un courriel après une seule relecture ;
- fermer une porte après une seule vérification ;
- accepter une petite imperfection ;
- ne pas demander à un collègue de confirmer ;
- observer le doute sans revenir vérifier.
Objectif
Travailler avec sérieux sans rechercher une garantie absolue contre toute erreur.
Exemple 2 : TOC de vérification après une erreur professionnelle
Situation
Après avoir commis une erreur sans conséquence grave, une personne vérifie désormais plusieurs fois ses courriels, dossiers et appareils.
Elle pense :
- « Une seule erreur peut tout détruire. »
- « Je dois être absolument certaine. »
- « Si je ne vérifie pas, je suis irresponsable. »
Cibles possibles en EMDR
Le travail peut porter sur :
- l’annonce de l’erreur ;
- le visage d’un supérieur ;
- une remarque humiliante ;
- la peur d’être licenciée ;
- une sensation d’effondrement ;
- une erreur ancienne fortement punie.
Apport de l’EMDR
L’EMDR peut diminuer la honte et la peur associées à l’erreur initiale.
Exemple 3 : phobie d’impulsion concernant un proche
Situation
Une personne est envahie par l’image de faire du mal à un proche.
Cette pensée la terrifie. Elle évite les objets tranchants, reste rarement seule avec la personne et analyse continuellement ses intentions.
Elle pense :
- « Si cette image apparaît, je pourrais agir. »
- « Une bonne personne ne penserait pas cela. »
- « Je dois vérifier que je ne suis pas dangereuse. »
Cibles possibles en EMDR
Le travail peut porter sur :
- la première image intrusive ;
- une scène ayant provoqué une forte peur ;
- une expérience de perte de contrôle ;
- une accusation ancienne ;
- une humiliation ;
- la sensation de sidération apparue lors de l’obsession.
Apport de l’EMDR
L’EMDR peut réduire la charge émotionnelle liée à certaines images et travailler la honte ou les souvenirs associés.
Il ne vise pas à prouver que la pensée ne reviendra jamais.
Apport de l’EMDR associé aux TCC et à l’EPR
L’EPR peut inclure :
- rester dans la même pièce que le proche ;
- tolérer la présence d’un objet habituel ;
- laisser passer la pensée sans l’analyser ;
- supprimer les demandes de reassurance ;
- ne pas tester ses émotions ou ses intentions.
Objectif
Comprendre qu’une pensée intrusive n’est ni une intention ni une action, et retrouver une relation moins gouvernée par la peur.
Apport de l’EMDR associé aux TCC et à l’EPR
L’EPR peut consister à :
- réaliser une seule ablution raisonnable ;
- prier une fois sans recommencer ;
- laisser une pensée intrusive passer ;
- ne pas demander confirmation de la validité du rituel ;
- accepter un doute résiduel.
Objectif
Pratiquer sa religion selon des règles raisonnables, sans laisser le TOC transformer la foi en recherche impossible de perfection et de certitude.
Exemple 4 : scrupulosité religieuse
Situation
Une personne craint que ses prières ne soient pas valides ou qu’une pensée involontaire constitue un péché.
Elle recommence les ablutions, les prières ou les demandes de pardon jusqu’à ressentir une certitude suffisante.
Elle pense :
- « Je dois être parfaitement pure. »
- « Une pensée interdite signifie que j’ai péché. »
- « Si je doute, je dois recommencer. »
Cibles possibles en EMDR
Le travail peut porter sur :
- une parole religieuse culpabilisante ;
- une humiliation ;
- une punition ;
- une scène où la personne a cru avoir commis une faute grave ;
- la peur d’être rejetée ou condamnée ;
- une sensation de saleté ou de culpabilité.
Apport de l’EMDR
L’EMDR peut aider à diminuer la charge émotionnelle de certaines expériences culpabilisantes et à travailler la peur d’être une mauvaise personne.
Exemple 5 : TOC de responsabilité après un accident ou un décès
Situation
Après un accident ou le décès d’un proche, une personne développe une peur excessive d’être responsable de futurs malheurs.
Elle vérifie les portes, les appareils, les trajets ou les messages et avertit continuellement son entourage des risques.
Elle pense :
- « Je dois empêcher toute catastrophe. »
- « Si je n’avertis pas les autres, ce sera ma faute. »
- « Je dois vérifier jusqu’à être certaine. »
Cibles possibles en EMDR
Le travail peut porter sur :
- l’annonce de l’accident ou du décès ;
- une scène de réanimation ;
- une décision prise avant l’événement ;
- une parole non dite ;
- la culpabilité ;
- la peur de ne pas avoir suffisamment protégé ;
- une ancienne expérience d’impuissance.
Apport de l’EMDR
L’EMDR peut aider à différencier la responsabilité réelle de la responsabilité émotionnelle excessive.
Apport de l’EMDR associé aux TCC et à l’EPR
Le travail peut inclure :
- limiter les vérifications ;
- ne pas avertir systématiquement les proches ;
- accepter qu’un risque nul n’existe pas ;
- distinguer prudence raisonnable et responsabilité obsessionnelle ;
- laisser le doute diminuer sans neutralisation.
Objectif
Agir avec prudence et responsabilité sans porter l’obligation impossible d’empêcher tous les malheurs.